ittdesk

Studentenhuis
Zorginstelling
Ondersteuning
Webshop
Meer
- Over ittdesk
- Contactgegevens
Verstoringen
Vacatures
Nederlands

Aanvragen Radar

Home
Radar
Aanvragen Radar

Aanvraagformulier zorg diensten

Cliënt
Zorginstelling*
Naam*
Voorletters Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer + toevoeging Kamernummer Postcode Plaats
Geboortedatum*
Telefoonnummer
Mobielnummer
E-mailadres
Gegevens "rechtsgeldig" vertegenwoordiger
Naam
Voorletters Achternaam
Adres
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Telefoonnummer
Mobielnummer
E-mailadres
Al een zorgabonnement?
- Ik heb al een particulier abonnement en wil graag een zorgabonnement
Gegevens particulier Ziggo abonnement
Klantnummer
Smartcardnummer
Facturatiegegevens
E-mailadres*
Naam rekeninghouder*
IBAN rekeningnummer*
Gewenste diensten
Diensten
- TV Standaard
- TV Extra
- Telefonie i.c.m. vast toestel
- Telefonie i.c.m. eigen toestel
- Internet + WIFI
Opties
TV Opties
- Smartcard
- CI+ Module
Extra zenderpakketten
- Film1
- Ziggo Sport Totaal
- ESPN Compleet
- Turks
- Hindi
- Gay Lifestyle
- Erotiek
Maandelijkse kosten
Totalen
Totale maandelijke kosten (incl. BTW)
Prijs: € 0,00
Totale eenmalige kosten (incl. BTW)
Prijs: € 0,00
Opmerkingen
Ik verklaar dat ik alle informatie zorgvuldig heb gelezen en dat ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld.*
- Ja
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.*
- Ja
Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de maandelijkse automatische incasso.*
- Ja
Het abonnement wordt aan gegaan voor de minimale duur van 12 maanden. Deze overeenkomst kan daarna tegen ieder moment worden opgezegd met inachtneming van de opzegtermijn van 1 maand.*
- Akkoord

Home
Radar
Aanvragen Radar

© 2024 ittdesk - Theme by Themefyre

Algemene voorwaarden
Privacyverklaring
AVG/GDPR
Big brother is watching you?

Studentenhuis
Zorginstelling
Ondersteuning
Webshop
Meer
- Over ittdesk
- Contactgegevens
Verstoringen
Vacatures
Nederlands

Nederlands

Wij maken gebruik van cookies om u beter van dienst te kunnen zijn.Accepteer

Wij zijn solutionpartner van